:
ĐẢNG BỘ xã A ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
Chi bộ: 5 .........., ngày.....tháng....năm.......
BẢN KIỂM ĐIỂM CÁ NHÂN
Năm: ....
Họ và tên: Nguyễn Văn A Ngày sinh: xx/yy/20zz
Chức vụ Đảng: Đảng viên
Chức vụ chính quyền: Viên chức
Chức vụ đoàn thể: ..............................................................................
Đơn vị công tác: Trường