nạn và tên của cơ quan xác nhận.
(8) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền (lưu ý: không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); trường hợp lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.