Đối tượng nào được hưởng 100% theo mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến trong trường hợp cấp cứu từ 1/1/2025?

Nội dung chính

• Đối tượng nào được hưởng 100% theo mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến trong trường hợp cấp cứu từ 1/1/2025?
• Những hành vi nào bị cấm trong lĩnh vực BHYT?
• Nguyên tắc thực hiện BHYT được quy định thế nào?

Đối tượng nào được hưởng 100% theo mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến trong trường hợp cấp cứu từ 1/1/2025?

Căn cứ theo khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

...

5. Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

...

Như vậy, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) khi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nào trong trường hợp cấp cứu.

Tuy nhiên, khoản 1 và khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có quy định như sau:

Điều khoản thi hành

1. Luật này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2025, trừ quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này.

...

3. Quy định về phạm vi được hưởng tại khoản 16 Điều 1 của Luật này, trừ các quy định về khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà và nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và quy định về mức hưởng tại khoản 17 Điều 1 của Luật này được áp dụng đối với các trường hợp sau đây có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2025:

a) Đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 1 của Luật này mà đối tượng này đã được quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 32/2013/QH13, Luật số 46/2014/QH13, Luật số 97/2015/QH13, Luật số 35/2018/QH14, Luật số 68/2020/QH14 và Luật số 30/2023/QH15,

b) Đối tượng quy định tại điểm a khoản này khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 và kết thúc đợt điều trị từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

...

Chiếu theo quy định trên, mức hưởng BHYT được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2025 cho các đối tượng sau đây:

(1) Đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 mà đối tượng này đã được quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung theo Luật thuế thu nhập doanh nghiệp sửa đổi 2013, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Luật phí và lệ phí 2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của 37 Luật có liên quan đến quy hoạch 2018, Luật cư trú 2020 và Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở 2023

(2) Đối tượng quy định tại khoản (1) khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 và kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/01/2025.

Như vậy, từ ngày 01/01/2025, chỉ có những đối tượng nêu trên được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nào.

Đối với các đối tượng còn lại sẽ được hưởng từ ngày 01/7/2025.

Đối tượng nào được hưởng 100% theo mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến trong trường hợp cấp cứu từ 1/1/2025?

Những hành vi nào bị cấm trong lĩnh vực BHYT?

Căn cứ theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 9 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, những hành vi sau đây bị cấm trong lĩnh vực BHYT:

- Chậm đóng, trốn đóng BHYT.

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.

- Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích.

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.

Nguyên tắc thực hiện BHYT được quy định thế nào?

Căn cứ theo Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, nguyên tắc thực hiện BHYT được quy định như sau:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu.

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

*Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025, trừ một số quy định có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.