Bảo hiểm xã hội không giải quyết chế độ ốm đau với trường hợp nào?

Nội dung chính

• Khi nào người lao động được áp dụng chế độ nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội?
• Bảo hiểm xã hội không giải quyết chế độ ốm đau với trường hợp nào?
• Người lao động được giải quyết hưởng chế độ ốm đau trong bao lâu?

Khi nào người lao động được áp dụng chế độ nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội?

Tại khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định như sau:

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

...

Như vậy, người lao động thuộc các trường hợp trên đây sẽ được áp dụng chế độ ốm đau theo bảo hiểm xã hội.

Bảo hiểm xã hội không giải quyết chế độ ốm đau với trường hợp nào? (Hình từ Internet)

Bảo hiểm xã hội không giải quyết chế độ ốm đau với trường hợp nào?

Tại khoản 2 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH có quy định như sau:

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

...

2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Như vậy, người lao động sẽ không được giải quyết hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong 05 trường hợp sau:

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.

- Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động;

- Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

- Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau nhưng không thuộc trường hợp chăm con ốm đau dưới 07 tuổi có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Người lao động được giải quyết hưởng chế độ ốm đau trong bao lâu?

Tại Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định như sau:

Giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản

1. Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100, các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 101 của Luật này cho người sử dụng lao động.

Trường hợp người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi thì nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 101 của Luật này và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ quy định tại Điều 100 và Điều 101 của Luật này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

3. Trách nhiệm giải quyết của cơ quan bảo hiểm xã hội:

a) Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động;

b) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.

4. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Theo đó, việc giải quyết hưởng chế độ ốm đau của người lao động sẽ được giải quyết theo trình tự và thời gian như sau:

- Đối với người lao động: Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động.

- Đối với người sử dụng lao động: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.

Như vậy, tổng thời gian để giải quyết việc hưởng chế độ ốm đau cho người lao động tối đa là trong thời gian 65 ngày.