Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất hiện nay? Có thể thay bằng giấy tờ gì trong hồ sơ khám phát hiện bệnh nghề nghiệp?

Nội dung chính

• Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất hiện nay là mẫu nào?
• Có được viết tắt trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án không?
• Có thể thay bản tóm tắt hồ sơ bệnh án bằng giấy tờ gì trong hồ sơ khám phát hiện bệnh nghề nghiệp?

Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất hiện nay là mẫu nào?

Căn cứ khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định như sau:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

...

Theo đó, mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án hiện nay được sử dụng là Mẫu số 52/BV2 tại Phụ lục số XXIX ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT như sau:

Tải mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án: tại đây

Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất hiện nay? Có thể thay bằng giấy tờ gì trong hồ sơ khám phát hiện bệnh nghề nghiệp? (Hình từ Internet)

Có được viết tắt trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án không?

Căn cứ Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định như sau:

Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

2. Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

a) Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

c) Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Theo đó, không được sử dụng chữ viết tắt trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.

Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Có thể thay bản tóm tắt hồ sơ bệnh án bằng giấy tờ gì trong hồ sơ khám phát hiện bệnh nghề nghiệp?

Căn cứ Điều 8 Thông tư 28/2016/TT-BYT quy định như sau:

Hồ sơ khám phát hiện bệnh nghề nghiệp

1. Phiếu khám sức khỏe trước khi bố trí làm việc theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này; trường hợp người lao động đã làm việc trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì sử dụng kết quả khám sức khỏe gần nhất.

2. Sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau:

a) Kết quả thực hiện quan trắc môi trường lao động. Đối với trường hợp người lao động có tiếp xúc với yếu tố vi sinh vật trong môi trường lao động mà việc quan trắc môi trường lao động được thực hiện trước ngày Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động về hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc môi trường lao động có hiệu lực thì hồ sơ phải có thêm Phiếu đánh giá tiếp xúc yếu tố vi sinh vật do cơ quan có thẩm quyền cấp trước ngày 01 tháng 7 năm 2016;

b) Biên bản xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này đối với trường hợp bị bệnh nghề nghiệp cấp tính mà tại thời điểm xảy ra bệnh nghề nghiệp cấp tính chưa kịp xác định được mức tiếp xúc yếu tố có hại;

4. Bản sao hợp lệ giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án bệnh có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Theo đó, nếu có bệnh có liên quan đến bệnh nghề nghiệp thì có thể thay bản tóm tắt hồ sơ bệnh án bệnh có liên quan đến bệnh nghề nghiệp bằng bản sao hợp lệ giấy ra viện.