Khám bệnh viện tư có được hưởng đầy đủ các loại chi phí mà BHYT chi trả không?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế sẽ được chi trả những gì đối với người tham gia BHYT?
• Khám bệnh viện tư có được hưởng đầy đủ các loại chi phí mà BHYT chi trả không?
• Công ty tổ chức khám sức khỏe cho người lao động ở bệnh viện tư nhân được không?

Bảo hiểm y tế sẽ được chi trả những gì đối với người tham gia BHYT?

Căn cứ theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan lực lượng công an nhân dân,…; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

BHYT sẽ chi trả những chi phí được hướng dẫn cụ thể tại Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 bao gồm:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt; không quá 05 ngày đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn…

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định…

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ y tế tuyến trên thực hiện để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến nhưng chưa được phê duyệt giá thì được Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

Khám bệnh viện tư có được hưởng đầy đủ các loại chi phí mà BHYT chi trả không?

Khám bệnh viện tư có được hưởng đầy đủ các loại chi phí mà BHYT chi trả không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Theo đó, nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng được coi là cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do đó, khi người người lao động có thẻ bảo hiểm y tế đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Qũy bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

Như vậy, pháp luật không phân biệt quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện công hay bệnh viện tư nhân. Chỉ cần đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì vẫn sẽ được hưởng quyền lợi và được BHYT chi trả đầy đủ các chi phí theo quy định.

Công ty tổ chức khám sức khỏe cho người lao động ở bệnh viện tư nhân được không?

Căn cứ tại khoản 4 Điều 21 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 về khám sức khỏe và điều trị bệnh nghề nghiệp cho người lao động:

Khám sức khỏe và điều trị bệnh nghề nghiệp cho người lao động

...

2. Khi khám sức khỏe theo quy định tại khoản 1 Điều này, lao động nữ phải được khám chuyên khoa phụ sản, người làm việc trong môi trường lao động tiếp xúc với các yếu tố có nguy cơ gây bệnh nghề nghiệp phải được khám phát hiện bệnh nghề nghiệp.

3. Người sử dụng lao động tổ chức khám sức khỏe cho người lao động trước khi bố trí làm việc và trước khi chuyển sang làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hơn hoặc sau khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã phục hồi sức khỏe, tiếp tục trở lại làm việc, trừ trường hợp đã được Hội đồng y khoa khám giám định mức suy giảm khả năng lao động.

4. Người sử dụng lao động tổ chức khám sức khỏe cho người lao động, khám phát hiện bệnh nghề nghiệp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm yêu cầu, điều kiện chuyên môn kỹ thuật.

5. Người sử dụng lao động đưa người lao động được chẩn đoán mắc bệnh nghề nghiệp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật để điều trị theo phác đồ điều trị bệnh nghề nghiệp do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

...

Theo đó, công ty tổ chức khám sức khỏe cho người lao động, khám phát hiện bệnh nghề nghiệp tại bệnh viện tư nhân nếu bệnh viện đó bảo đảm yêu cầu, điều kiện chuyên môn kỹ thuật.