Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào?

Cho tôi hỏi Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế mới nhất bao gồm những bước nào? - Câu hỏi của anh Đạt (Bình Định).

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc gồm những gì?

Căn cứ nội dung được quy định tại Điều 7 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc bao gồm:

(1) Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT

- Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu;

- Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền;

- Định dạng dữ liệu các danh mục trên theo Bảng danh mục thuốc, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

+ Sử dụng thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại hạng bệnh viện cao hơn hoặc thuốc phóng xạ và chất đánh dấu để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt: ghi mã các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc đó;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu của nơi khác: thông tin thầu ghi số quyết định trúng thầu, gói thầu, nhóm thầu, năm công bố quyết định trúng thầu, mã tỉnh hoặc mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tổ chức đấu thầu;

+ Thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến: số quyết định trúng thầu ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH.

(2) Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc và bảng thuyết minh giá thành của thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến.

(3) Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ.

(4) Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu.

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào?

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào? (Hình từ Internet)

Giám định điều kiện thanh toán thuốc có nội dung gì?

Điều 8 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 xác định nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc theo bảo hiểm y tế như sau:

Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc
1. Xác định thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
2. Điều kiện về sử dụng thuốc phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị, phân hạng bệnh viện, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề.
3. Đơn giá, giá thanh toán BHYT đối với: thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc tự bào chế, pha chế hoặc chế biến.

Như vậy, việc thực hiện giám định điều kiện thanh toán thuốc gồm 03 nội dung nêu trên.

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được thực hiện thế nào?

Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc được quy định tại Điều 9 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Cụ thể bao gồm các bước như sau:

Bước 1: Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục thuốc lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

(1) Đơn vị được Bộ Y tế giao:

- Đấu thầu tập trung cấp quốc gia

- Đàm phán giá thuốc cập nhật danh mục thuốc trúng thầu tập trung cấp quốc gia

- Đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận

- Kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

(2) BHXH tỉnh

- Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu đồng thời cập nhật danh mục thuốc lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi:

- Đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng

- Hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc quyết định mua sắm của cơ sở y tế ngoài công lập;

- Cập nhật danh mục thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

(3) Thay đổi thông tin danh mục thuốc đã áp dụng

- Khi nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc thay đổi thông tin thuốc theo quy định tại khoản 6 Điều 37 Thông tư 15/2019/TT-BYT hoặc phân bổ, điều tiết số lượng thuốc trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm bổ sung thuốc trúng thầu: BHXH tỉnh cập nhật số lượng thuốc mua bổ sung trên phần mềm Giám định sau khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi:

+ Văn bản thông báo các thuốc mua sắm bổ sung số lượng kèm theo phụ lục hợp đồng;

+ Hoặc quyết định mua sắm bổ sung.

Bước 2: Giám định danh mục thuốc

- Phần mềm Giám định đối chiếu danh mục thuốc tại Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT;

- Phần mềm Giám định tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc được liệt kê tại điểm 2.1 khoản 2 Điều 9 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022;

- BHXH tỉnh:

+ Đối chiếu dữ liệu danh mục thuốc với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số:

Trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, danh mục thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu đảm bảo trùng khớp thông tin trên dữ liệu danh mục và tài liệu kèm theo:

Trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ nếu đề nghị thanh toán thuốc phóng xạ, chất đánh dấu;

+ Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng và giá thuốc nếu đề nghị thanh toán thuốc tự bào chế, pha chế.

Bước 3: Giám định số lượng và giá thuốc

- Phần mềm Giám định kiểm tra số lượng, đơn giá thuốc trong danh mục thuốc tại Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022;

- Phần mềm Giám định tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc được liệt kê tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 9 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022;

- BHXH tỉnh:

+ Rà soát giá thanh toán của thuốc tân dược tự bào chế, pha chế trên cơ sở bảng thuyết minh giá thành của thuốc;

+ Rà soát giá thanh toán của vị thuốc y học cổ truyền do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự mua dược liệu với giá của dược liệu mua sắm theo kết quả trúng thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của vị thuốc;

+ Rà soát giá thanh toán của thuốc y học cổ truyền tự chế biến hoặc bào chế với giá dược liệu, vị thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của thuốc;

+ Rà soát giá thanh toán của bao bì đóng gói đối với các loại thuốc thang trên cơ sở thuyết minh giá thành của bao bì khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không sắc thuốc cho người bệnh.

Trường hợp phát hiện giá thanh toán của các thuốc, bao bì đóng gói nêu tại điểm này chưa hợp lý thì đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản làm rõ các chi phí để xác định giá thành của thuốc, bao bì đóng gói.

Xem chi tiết Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023.

Bảo hiểm y tế Tải trọn bộ các văn bản quy định về Bảo hiểm y tế hiện hành
Căn cứ pháp lý
MỚI NHẤT
Pháp luật
Khám lại theo yêu cầu điều trị, có giấy hẹn khám lại? Mẫu giấy hẹn khám lại bảo hiểm y tế mới nhất?
Pháp luật
Cập nhật bảng giá các dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê mới nhất chuẩn Thông tư 21?
Pháp luật
Mẫu báo cáo tổng hợp Tình hình chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN là mẫu nào? Hướng dẫn chi tiết cách ghi?
Pháp luật
Cựu chiến binh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 100% thì có được miễn đóng bảo hiểm y tế ở công ty không? Nếu không được thì mức đóng bảo hiểm y tế thực hiện thế nào?
Pháp luật
Đã có Thông tư 22 2024 TT BYT quy định về mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người có thẻ BHYT?
Pháp luật
Nhà nước hỗ trợ mua bảo hiểm y tế cho gia đình làm nông lâm ngư nghiệp không? Mức hưởng bảo hiểm y tế của hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp là bao nhiêu?
Pháp luật
Sinh viên ra trường mua BHYT ở đâu theo quy định? Nơi mua thẻ BHYT tự nguyện hộ gia đình và hồ sơ mua BHYT tự nguyện cần những gì?
Pháp luật
Người lao động làm thời vụ có được đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp không?
Pháp luật
Có được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí đối với tất cả người dân tộc thiểu số không? Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế miễn phí có giá trị sử dụng được quy định như thế nào?
Pháp luật
Danh sách các cơ sở khám chữa bệnh nhận đăng ký KCB BHYT ban đầu tháng 10 2024 tại Thành phố Hồ Chí Minh?
Đặt câu hỏi

Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.

Đi đến trang Tìm kiếm nội dung Tư vấn pháp luật - Bảo hiểm y tế
Đặng Phan Thị Hương Trà Lưu bài viết
3,099 lượt xem
TÌM KIẾM LIÊN QUAN
Bảo hiểm y tế

TÌM KIẾM VĂN BẢN
Xem toàn bộ văn bản về Bảo hiểm y tế

Chủ quản: Công ty THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Giấy phép số: 27/GP-TTĐT, do Sở TTTT TP. HCM cấp ngày 09/05/2019.
Chịu trách nhiệm chính: Ông Bùi Tường Vũ - Số điện thoại liên hệ: 028 3930 3279
Địa chỉ: P.702A , Centre Point, 106 Nguyễn Văn Trỗi, P.8, Q. Phú Nhuận, TP. HCM;
Địa điểm Kinh Doanh: Số 17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q3, TP. HCM;
Chứng nhận bản quyền tác giả số 416/2021/QTG ngày 18/01/2021, cấp bởi Bộ Văn hoá - Thể thao - Du lịch
Thông báo
Bạn không có thông báo nào