Trẻ em dưới 7 tuổi khám bệnh ở tuyến tỉnh có được thanh toán 100% chi phí không? Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 7 tuổi được quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế là gì?
• Trẻ em dưới 7 tuổi cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh có được thanh toán 100% không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 7 tuổi đi khám bệnh trái tuyến?

Bảo hiểm y tế là gì?

Tại khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 nêu khái niệm về bảo hiểm y tế như sau:

"1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện."

Đối với trường hợp trên, trẻ em dưới 7 tuổi vẫn chưa chính xác là độ tuổi bao nhiêu. Nên theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, phân làm 2 nhóm đối tượng trẻ em như sau:

Trẻ em dưới 06 tuổi thuộc nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng bảo hiểm y tế (khoản 7 Điều 3). Trẻ em 06 tuổi trở lên là nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng (khoản 3 Điều 4).

Trẻ em dưới 7 tuổi cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh có được thanh toán 100% không?

Bảo hiểm y tế cho trẻ em khám bệnh dưới 7 tuổi

Trường hợp trẻ em dưới 7 tuổi đi cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về chuyển tuyến điều trị như sau:

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Và đồng thời theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

(1) Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

(2) Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

(3) Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

(4) Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

(5) Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

(6) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

(7) Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

(8) Trẻ em dưới 6 tuổi.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 7 tuổi đi khám bệnh trái tuyến?

Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến theo khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008) quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, nếu như con nhỏ của chị dưới 07 tuổi đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú.