Nhận định lâm sàng là gì? Điều dưỡng trong bệnh viện thực hiện nhận định lâm sàng khi tiếp nhận người bệnh thế nào?

Nội dung chính

• Nhận định lâm sàng là gì?
• Điều dưỡng trong bệnh viện thực hiện nhận định lâm sàng khi tiếp nhận người bệnh thế nào?
• Xác định các can thiệp điều dưỡng dựa trên cơ sở nào?

Nhận định lâm sàng là gì?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 2 Thông tư 31/2021/TT-BYT có định nghĩa về nhận định lâm sàng như sau:

Giải thích từ ngữ

1. Chăm sóc điều dưỡng là việc nhận định, can thiệp chăm sóc, theo dõi nhằm đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh về: hô hấp, tuần hoàn, dinh dưỡng, bài tiết, vận động và tư thế, ngủ và nghỉ ngơi, mặc và thay đồ vải, thân nhiệt, vệ sinh cá nhân, môi trường an toàn, giao tiếp, tín ngưỡng, hoạt động, giải trí và kiến thức bảo vệ sức khỏe.

2. Nhận định lâm sàng hoặc chẩn đoán điều dưỡng là việc nhận định về đáp ứng của cơ thể người bệnh với tình trạng sức khỏe. Việc chẩn đoán điều dưỡng là cơ sở để lựa chọn các can thiệp chăm sóc điều dưỡng nhằm đạt kết quả mong muốn trong phạm vi chuyên môn của điều dưỡng.

Theo đó, nhận định lâm sàng được hiểu là việc nhận định về đáp ứng của cơ thể người bệnh với tình trạng sức khỏe.

Nhận định lâm sàng là gì? Điều dưỡng trong bệnh viện thực hiện nhận định lâm sàng khi tiếp nhận người bệnh thế nào? (Hình từ Internet)

Điều dưỡng trong bệnh viện thực hiện nhận định lâm sàng khi tiếp nhận người bệnh thế nào?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 5 Thông tư 31/2021/TT-BYT có quy định về việc nhận định lâm sàng của điều dưỡng như sau:

Tiếp nhận và nhận định người bệnh

1. Tiếp nhận, phân loại, sàng lọc và cấp cứu ban đầu:

a) Tiếp nhận, phối hợp với bác sỹ trong phân loại, sàng lọc và cấp cứu người bệnh ban đầu; sắp xếp người bệnh khám bệnh theo thứ tự ưu tiên của tình trạng bệnh lý, của đối tượng (người cao tuổi, thương binh, phụ nữ có thai, trẻ em và các đối tượng chính sách khác) và theo thứ tự đến khám; hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh thực hiện khám bệnh và các kỹ thuật cận lâm sàng theo chỉ định của bác sỹ cho người bệnh đến khám bệnh;

b) Tiếp nhận, hỗ trợ các thủ tục và sắp xếp người bệnh vào điều trị nội trú.

2. Nhận định lâm sàng:

a) Khám, nhận định tình trạng sức khỏe hiện tại và nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh;

b) Xác định các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh;

c) Xác định chẩn đoán điều dưỡng, ưu tiên các chẩn đoán điều dưỡng tác động trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng người bệnh;

d) Phân cấp chăm sóc người bệnh trên cơ sở nhận định tình trạng sức khỏe người bệnh của điều dưỡng và đánh giá về mức độ nguy kịch, tiên lượng bệnh của bác sỹ để phối hợp với bác sỹ phân cấp chăm sóc người bệnh;

đ) Dự báo các yếu tố ảnh hưởng và sự cố y khoa có thể xảy ra trong quá trình chăm sóc người bệnh.

Như vậy, điều dưỡng trong bệnh viện thực hiện nhận định lâm sàng khi tiếp nhận người bệnh, cụ thể như sau:

(1) Khám, nhận định tình trạng sức khỏe hiện tại và nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh;

(2) Xác định các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh;

(3) Xác định chẩn đoán điều dưỡng, ưu tiên các chẩn đoán điều dưỡng tác động trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng người bệnh;

(4) Phân cấp chăm sóc người bệnh trên cơ sở nhận định tình trạng sức khỏe người bệnh của điều dưỡng và đánh giá về mức độ nguy kịch, tiên lượng bệnh của bác sỹ để phối hợp với bác sỹ phân cấp chăm sóc người bệnh;

(5) Dự báo các yếu tố ảnh hưởng và sự cố y khoa có thể xảy ra trong quá trình chăm sóc người bệnh.

Xác định các can thiệp điều dưỡng dựa trên cơ sở nào?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 6 Thông tư 31/2021/TT-BYT có quy định như sau:

Xác định và thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng

...

2. Xác định các can thiệp điều dưỡng:

a) Trên cơ sở các can thiệp chăm sóc quy định tại khoản 1 Điều này, chẩn đoán điều dưỡng, phân cấp chăm sóc, nguồn lực sẵn có, điều dưỡng xác định can thiệp chăm sóc đối với mỗi người bệnh;

b) Xác định mục tiêu và kết quả can thiệp chăm sóc điều dưỡng mong muốn.

3. Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng:

a) Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng phù hợp cho mỗi người bệnh.

b) Phối hợp với các chức danh chuyên môn khác theo mô hình chăm sóc được phân công gồm: mô hình điều dưỡng chăm sóc chính; mô hình chăm sóc theo đội; mô hình chăm sóc theo nhóm hoặc mô hình chăm sóc theo công việc trong triển khai thực hiện các can thiệp chăm sóc;

c) Đáp ứng kịp thời với các tình huống khẩn cấp hoặc thay đổi tình trạng người bệnh. Dự phòng và báo cáo các sự cố ảnh hưởng đến chất lượng can thiệp chăm sóc điều dưỡng;

d) Tư vấn cho người bệnh về cách cải thiện hành vi sức khỏe, ngăn ngừa bệnh tật, kiến thức để tự chăm sóc bản thân và cùng hợp tác trong trong quá trình can thiệp chăm sóc điều dưỡng.

4. Ghi lại toàn bộ các can thiệp chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh vào phiếu chăm sóc bản cứng hoặc bản điện tử theo quy định. Bảo đảm ghi thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời, rõ ràng, dễ đọc; sử dụng, bảo quản và lưu trữ phiếu chăm sóc theo quy định.

Như vậy, việc xác định các can thiệp điều dưỡng cần dựa trên những cơ sở sau đây:

- Trên cơ sở các can thiệp chăm sóc quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 31/2021/TT-BYT, chẩn đoán điều dưỡng, phân cấp chăm sóc, nguồn lực sẵn có, điều dưỡng xác định can thiệp chăm sóc đối với mỗi người bệnh;

- Xác định mục tiêu và kết quả can thiệp chăm sóc điều dưỡng mong muốn.