Khám bệnh theo bảo hiểm y tế ở nơi không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có được hay không?

Nội dung chính

• Về hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở nơi không có hợp đồng theo quy định pháp luật
• Thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế ra sao?
• Về thời hạn thanh toán trực tiếp như thế nào?
• Về mức thanh toán trực tiếp được pháp luật quy định như thế nào?

Về hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở nơi không có hợp đồng theo quy định pháp luật

Căn cứ khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) như sau:

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

- Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Như vậy theo quy định trên đã quy định các trường hợp cụ thể về việc khám bệnh ở nơi không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn được thanh toán chi phí bình thường.

Tải về mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất 2023: Tại Đây

Thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế ra sao?

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các giấy tờ sau:

- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

- Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

- Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Khám chữa bệnh BHYT

Về thời hạn thanh toán trực tiếp như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như sau:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Về mức thanh toán trực tiếp được pháp luật quy định như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức thanh toán trực tiếp như sau:

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin cụ thể và chi tiết về vấn đề của bạn. Gửi đến bạn tham khảo thêm.