Thế nào là bảo hiểm y tế 5 năm liên tục? Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thực hiện như thế nào?

Nội dung chính

• Thế nào là bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
• Cần phải đáp ứng những điều kiện gì để được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
• Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thực hiện như thế nào?
• Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có sai sót được thực hiện như thế nào?

Thế nào là bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hiểu là khi người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian đóng 5 năm liên tiếp. Trong khoảng thời gian đóng 5 năm liên tiếp như vậy thì được phép gián đoạn tối đa 3 tháng.

Thời điểm người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó.

Căn cứ theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia bảo hiểm y tế liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia bảo hiểm y tế chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Thế nào là bảo hiểm y tế 5 năm liên tục? Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thực hiện như thế nào?

Cần phải đáp ứng những điều kiện gì để được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi của chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

- Đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Khám chữa bệnh đúng tuyến.

Đối với điều kiện khám chữa bệnh đúng tuyến thì tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

+ Cấp cứu;

+ Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến;…

Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thực hiện như thế nào?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người bệnh cần thực hiện như sau:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Cần chuẩn bị và mang theo các giấy tờ cụ thể như sau:

+ Thẻ bảo hiểm y tế.

+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.

+ Bản chính hóa đơn viện phí.

Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có sai sót được thực hiện như thế nào?

Tại Công văn 238/BHXH-CNTT năm 2018 có hướng dẫn:

- Thực hiện nghiêm túc việc kiểm tra, rà soát dữ liệu thẻ BHYT, đảm bảo đúng, đủ thông tin về quá trình tham gia BHYT; Trường hợp phát hiện có sai sót thì thực hiện ngay việc đổi thẻ BHYT và phối hợp với Bưu điện, đơn vị quản lý đối tượng, đại lý thu để chuyển thẻ đến tận tay người tham gia BHYT; Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.

- Thống kê các trường hợp đã khám bệnh, chữa bệnh, có chi phí đồng chi trả từ đủ 6 tháng lương cơ sở trở lên mà chưa được hưởng chế độ đồng chi trả để thông báo cho người bệnh, cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện miễn cùng chi trả trong năm và thanh toán lại phần chi phí người bệnh được hưởng theo quy định.

- Tăng cường công tác truyền thông, thông tin tới người tham gia BHYT về quyền lợi được hưởng khi tham gia đủ 05 năm liên tục và thủ tục cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện miễn cùng chi trả.

- Tiếp nhận yêu cầu từ Trung tâm chăm sóc khách hàng của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổ chức cấp đổi và chuyển thẻ bảo hiểm y tế tới tận tay người tham gia thông qua hệ thống bưu điện.

Theo đó, nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế, người dân chỉ cần đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.

Trên đây là một số thông tin chúng tôi cung cấp gửi tới bạn. Trân trọng!