PHỤ LỤC II.
MẪU BÁO CÁO CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH Y KHOA
(Kèm theo Quyết định số: 986/QĐ-BYT ngày 24/3/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ BÁO CÁO
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../BC-GĐYK
|
……., ngày……tháng……năm……
|
MẪU BÁO CÁO
CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Kỳ hạn báo cáo……..năm……….
Tên cơ quan: ……………………………………………………………………………………..
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:……………………………………..Email:………………………………...………..
I. TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG CHUNG
……………………………………………………………………………………………………..
II. KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG
A. Nhân lực và thiết bị y tế
Bảng 1: Tình hình nhân lực Hội đồng
|
STT
|
Tên đơn vị
|
Tổng số
|
Học hàm, học vị/ Trình độ
|
Hợp đồng
|
|
GS PGS
|
TS CKH
|
ThS CKI
|
Đại học
|
Cao đẳng, trung cấp
|
Khác
|
Trong quỹ lương
|
Ngoài quỹ lương
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
|
I. Hội đồng GĐYK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Chủ tịch
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
P. Chủ tịch
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Ủy viên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Giám định viên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. CQTT HĐ GĐYK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Thủ trưởng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
P. Thủ trưởng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Đơn vị trực thuộc....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhận xét: Thành phần Hội đồng GĐYK, GĐV. Cơ cấu tổ chức của cơ quan thường trực. Thay đổi về nhân lực (nếu có).
Bảng 2: Thiết bị y tế (Không áp dụng đối với các đơn vị thuộc BV)
|
STT
|
Tên thiết bị y tế
|
Số lượng
|
Tình trạng
|
Hình thức sở hữu
|
|
Đang sử dụng
|
Đang sửa chữa
|
Không sử dụng được
|
Của Đơn vị
|
Liên doanh, Liên kết
|
Khác
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhận xét: Tình hình thiết bị y tế so với quy định tại Thông tư số 49/2014/TT-BYT ngày 22/12/2014 của Bộ Y tế về việc quy định danh mục thiết bị y tế thiết yếu của trung tâm GĐYK tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
B. Tình hình khám giám định, khám sức khỏe chung
Bảng 3. Số liệu tổng hợp khám giám định, khám sức khỏe
|
STT
|
Đối tượng
|
Tổng số lượt khám
|
Tổng số đối tượng được kết luận
|
Số đối tượng gửi khám phúc quyết/phúc quyết lần cuối
|
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
Khác
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
A. Khám giám định
|
|
|
|
|
|
|
I Người có Công và thân nhân
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Thương binh
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Bệnh binh
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người HĐKC và Con đẻ liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Người HĐKC
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Con đẻ
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Tuất của thân nhân người HĐCM
|
|
|
|
|
|
|
II NLĐ đóng BHXH và thân nhân
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Hưởng BHXH một lần
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Tai nạn lao động
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Bệnh nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Giám định tổng hợp
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Hưu trí
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Tử tuất
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Nghỉ do không đủ sức khỏe để nuôi con sau khi sinh hoặc nghỉ dưỡng thai, nhận con nhờ mang thai hộ
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Giám định khác
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Khuyết tật
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Hoãn, miễn thi hành án; tạm đình chỉ và giảm thời hạn chấp hành án
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Khám giám định khác
|
|
|
|
|
|
|
IV Khám sức khỏe (*)
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
(*) Áp dụng với cơ quan thường trực HĐ GĐYK không thuộc bệnh viện được thực hiện khám sức khỏe theo quy định của Luật KBCB.
(4) Bao gồm số lượng của các đối tượng đã được kết luận tỷ lệ hoặc mắc bệnh và số đối tượng gửi khám phúc quyết/phúc quyết lần cuối
(5) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 4. Kết quả khám giám định thương binh
|
TT
|
Nội dung được giới thiệu khám giám định
|
Tổng số
|
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
< 21
|
21 - 40
|
41 - 60
|
61 - 80
|
≥ 81
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
1
|
Khám lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Khám lại:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám bổ sung
VT còn sót
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tái phát
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám giám định lại tỷ lệ tổn thương tạm thời
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Khác (*)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) Khám theo yêu cầu của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật
(9) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 5. Kết quả khám giám định người HĐKC bị mắc bệnh liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
|
TT
|
Tên bệnh
|
Tổng số
|
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Không mắc bệnh
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
<20
|
21 - 40
|
41-60
|
61 - 80
|
≥ 81
|
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
|
1
|
Đái tháo đường type 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ BB (*)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
TKNB cấp, bán cấp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
RLTT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
K TB gan nguyên phát
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
K Phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
K Thanh quản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
K Khí quản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
K Tuyến tiền liệt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
K Phần mềm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
U Lympho Hodgkin
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
U Lympho không Hodgkin
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Đa U Tủy xương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Porphyria muộn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Trứng cá do Clor
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) Ghi chú : + BB (bệnh binh) bị mắc bệnh đái tháo đường type II. Các trường hợp mắc bệnh do phơi nhiễm với chất độc hoá học khác nếu là bệnh binh thì thêm dòng và thống kê tương tự.
(10) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 6. Kết quả khám giám định con đẻ của người HĐKC bị dị dạng, dị tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
|
TT
|
Tên bệnh được giới thiệu
|
Tổng số
|
Kết luận mắc bệnh, tật và tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Kết luận không mắc bệnh, tật
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
≤ 60
|
61 - 80
|
≥ 81
|
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
|
1
|
Chậm phát triển tâm thần
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Tật khác ở sọ não và cột sống
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Tật các giác quan và hàm miệng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Khuyết tật chi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Tật do bất thường nhiễm sắc thể
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Tật song thai dính nhau
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Tật nứt đốt sống/Gai sống chẻ đôi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
(8) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 7. Kết quả khám giám định tuất của thân nhân người HĐCM
|
TT
|
Mức độ khuyết tật đang được hưởng
|
Tổng số
|
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
≤60
|
61 - 80
|
≥81
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
|
1
|
Mức độ đặc biệt nặng
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Mức độ nặng
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
(7) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 8. Kết quả khám giám định NLĐ bị mắc bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động
|
TT
|
Đối tượng được giới thiệu
|
Tổng số
|
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Kết luận không mắc BNN
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
< 5
|
5 - 30
|
31 - 80
|
≥ 81
|
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
1
|
Tai nạn lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Tái phát
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Bệnh nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Tái phát
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Giám định tổng hợp:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Tai nạn lao động nhiều lần
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nhiều bệnh nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(9) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 9. Kết quả khám giám định NLĐ bị mắc bệnh nghề nghiệp
|
TT
|
Tên bệnh được giới thiệu
|
Tổng số
|
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Kết luận không mắc bệnh
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
< 5
|
5 - 30
|
31 - 80
|
≥ 81
|
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
1
|
Điếc nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Bụi phổi Silic
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Tên bệnh được giới thiệu liệt kê theo số lượng khám từ cao đến thấp.
(9) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 10. Kết quả khám giám định để thực hiện chế độ khác của NLĐ đóng BHXH và thân nhân của họ
|
TT
|
Đối tượng được giới thiệu
|
Tổng số
|
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (%)
|
Kết luận mắc bệnh không cần đưa ra tỷ lệ
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
≤ 60
|
61 - 80
|
≥ 81
|
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
|
1
|
Hưu trí
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Tử tuất
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Nghỉ do không đủ sức khỏe để nuôi con sau khi sinh hoặc nghỉ dưỡng thai, nhận con nhờ mang thai hộ
|
|
|
|
|
|
|
(8) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Bảng 11. Kết quả khám giám định người khuyết tật
|
STT
|
Dạng tật
|
Tổng số
|
Mức độ khuyết tật
|
Vượt KNCM
|
Không đồng ý
|
|
Không khuyết tật
|
Nhẹ
|
Nặng
|
Đặc biệt nặng
|
Kết luận khác
(nếu có)
|
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
1
|
Vận động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Nghe, nói
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Nhìn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Thần kinh, tâm thần
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Trí tuệ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Phối hợp từ 2 dạng khuyết tật trở lên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(9) Không áp dụng đối với Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
C. Tình hình công tác đào tạo nhân sự, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, truyền thông:
1. Công tác chỉ đạo tuyến: các hoạt động về chuyên môn, nghiệp vụ (Tùy theo chức năng, nhiệm vụ của cơ quan thường trực HĐ GĐYK các cấp)
2. Công tác đào tạo, tập huấn:
- Tổ chức lớp đào tạo, tập huấn, hội nghị, hội thảo
- Tham gia các lớp đào tạo, tập huấn, hội nghị, hội thảo
3. Công tác nghiên cứu khoa học (nếu có)
- Thực hiện nhiệm vụ khoa học
- Tham gia xây dựng, chỉnh sửa, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật
- Tham gia góp ý các văn bản quy phạm pháp luật
III. ĐÁNH GIÁ
…………………………………………………………………………………………………….
IV. PHƯƠNG HƯỚNG HOẠT ĐỘNG
…………………………………………………………………………………………………….
V. KHÓ KHĂN, VƯỚNG MẮC
…………………………………………………………………………………………………….
VI. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ (nếu có)
…………………………………………………………………………………………….
|
Nơi nhận:
- Viện Giám định Y khoa (để báo cáo);
- Cơ quan thường trực HĐ GĐYK TW II; III (để báo cáo).
|
LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ
|
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN
MẪU BÁO CÁO CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH Y KHOA
1. Mục tiêu:
Tổng hợp kết quả thực hiện chức năng, nhiệm vụ của ngành Giám định y khoa phục vụ cho công tác đánh giá, dự báo tình hình, đề xuất xây dựng, chỉnh sửa các văn bản quy phạm pháp luật, hướng dẫn chuyên môn chiến lược, xây dựng kế hoạch phát triển của ngành.
2. Phạm vi áp dụng:
Mẫu báo cáo công tác giám định y khoa được áp dụng để tổng hợp kết quả thực hiện chức năng, nhiệm vụ của ngành Giám định y khoa hàng năm theo định kỳ 6 tháng, 12 tháng hoặc đột xuất theo yêu cầu của cấp có thẩm quyền (Không áp dụng đối với cơ sở giám định y khoa thuộc Bộ Công an; Bộ Quốc phòng).
3. Đối tượng áp dụng:
- Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I (Viện Giám định y khoa);
- Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II;
- Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa Trung ương III;
- Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
4. Thời gian, số liệu và nội dung thực hiện trong mẫu báo cáo
I. Tình hình hoạt động chung
Báo cáo tóm tắt về hoạt động chung của đơn vị
Báo cáo những thay đổi về nhân lực lãnh đạo của Hội đồng và cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK, thay đổi về cơ cấu tổ chức (nếu có).
II. Báo cáo kết quả hoạt động
4.1. Phần A: Cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực
4.2. Những nội dung không có số liệu thì được phép bỏ, không cần để bảng trống.
4.3. Báo cáo 6 tháng:
- Thời gian khóa sổ báo cáo: ngày cuối cùng của tháng 6.
- Thời hạn gửi báo cáo về Viện GĐYK để tổng hợp chậm nhất là ngày 10 tháng 7. Viện GĐYK tổng hợp gửi báo cáo về báo cáo Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế trước ngày 20 tháng 7.
- Số liệu báo cáo: 6 tháng đầu năm (từ 01/01 đến 30/6)
- Nội dung thực hiện trong mẫu báo cáo:
+ Phần thủ tục hành chính
+ Tình hình hoạt động chung
+ Số liệu khám, giám định tổng hợp theo bảng 3 đến bảng 12
+ Đánh giá
+ Phương hướng hoạt động
+ Đề xuất, kiến nghị (nếu có)
4.4. Báo cáo 12 tháng (báo cáo năm):
- Ngày khóa sổ báo cáo năm: ngày cuối cùng của tháng 12.
- Thời hạn gửi báo cáo về Viện GĐYK để tổng hợp báo cáo Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế chậm nhất là ngày 10 tháng 01 của năm tiếp theo. Viện GĐYK tổng hợp gửi báo cáo về báo cáo Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế trước ngày 20 tháng 01.
- Số liệu báo cáo: 6 tháng và tháng 7, 8, 9, 10, 11 và tháng 12.
- Nội dung thực hiện trong mẫu báo cáo: thực hiện đầy đủ các nội dung
Ghi chú: Để đảm bảo số liệu báo cáo được cập nhật kịp thời; trước thời điểm báo cáo Viện GĐYK có văn bản gửi các đơn vị đề nghị báo cáo; các Cơ quan Thường trực Hội đồng sau khi hoàn thành báo cáo scan bản có dấu của đơn vị và file mềm gửi báo cáo về email của Viện Giám định Y khoa qua địa chỉ của Viện GĐYK (Viện GĐYK cung cấp địa chỉ email cho các đơn vị)
4.5. Báo cáo đột xuất
- Theo biểu mẫu báo cáo công tác giám định y khoa.
- Các nội dung khác theo yêu cầu của cấp có thẩm quyền.
5. Một số từ viết tắt:
|
- BNN: Bệnh nghề nghiệp
- CĐHH: Chất độc hóa học
- BHXH: Bảo hiểm xã hội
- ĐTĐ type 2: Đái tháo đường type 2
- GĐYK: Giám định Y khoa
- GĐV: Giám định viên
- HĐCM: Hoạt động cách mạng
- HĐKC: Hoạt động kháng chiến
- NLĐ: Người lao động
|
- TC - HC - KT: Tổ chức - Hành chính - Kế toán
- TB: Thương binh; BB: Bệnh binh
- TNLĐ: Tai nạn lao động
- TKNB: thần kinh ngoại biên
- VKNCM: Vượt khả năng chuyên môn
- VT: Vết thương
- K: Ung thư
- RLTT: Rối loạn tâm thần
|