Phụ lục 1: Mẫu bệnh án cai nghiện ma túy
(Ban hành kèm theo Quyết định số..../QĐ-BCA ngày... tháng ... năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Công an)
|
CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY ....
TỔ Y TẾ
-------
|
BỆNH ÁN
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY
|
A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) ……………………………………………………….. Nam □ Nữ □
2. Sinh ngày □□ □□ □□□□ Tuổi □□
3. Nghề nghiệp: ……………………………………… 4. Dân tộc ........................................
5. Địa chỉ: Số nhà ……… thôn, phố ..............................................................................
6. Nơi làm việc: ...........................................................................................................
7. Thuộc diện: a) Đóng phí □ b) Giảm phí □ c) Miễn phí □
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ................................................................
…………………………………………………………… điện thoại .......................................
9. Đến cai nghiện hồi ….. giờ …. ngày …. tháng … năm …….
B. BỆNH ÁN:
I. LÝ DO CAI NGHIỆN:
a) Tự nguyện □ b) Theo quyết định của TAND cấp huyện □ c) khác …….
II. HỎI BỆNH:
1. Quá trình sử dụng ma tuý:
- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ……. năm ……….
- Lý do sử dụng ma tuý: ..............................................................................................
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có □ b) Không □
+ Sử dụng mấy lần: ……… lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) .........................................
+ Nếu không sử dụng có chịu được không: a) Chịu được □ b) Không chịu được □
- Đã dùng những loại ma tuý nào: ................................................................................
- Đã sử dụng bằng những cách nào?
a) Hút □ b) Hít □ c) Nuốt □ d) Tiêm, chích □ e) Cách khác ……
- Sử dụng ma tuý lần gần đây nhất vào lúc ……giờ ……/ phút ngày … tháng …. năm …...
2. Số lần cai nghiện:
- Lần này là lần cai thứ mấy ........;
- Cai lần thứ nhất tại ……….., Thời gian cai được bao lâu .............................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...) ......................................................................
Lý do tái nghiện: .........................................................................................................
- Cai lần thứ 2 tại …………………., Thời gian cai được bao lâu ......................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...) ......................................................................
Lý do tái nghiện: .........................................................................................................
- Cai lần thứ 3 tại …………………., Thời gian cai được bao lâu ......................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...) ......................................................................
Lý do tái nghiện: .........................................................................................................
- Cai lần thứ 4 tại …………………., Thời gian cai được bao lâu ......................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...) ......................................................................
Lý do tái nghiện: .........................................................................................................
- Cai lần thứ 5 tại …………………., Thời gian cai được bao lâu ......................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...) ......................................................................
Lý do tái nghiện: .........................................................................................................
3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Đặc điểm liên quan:
- Có thường xuyên sử dụng: a) rượu □ b) thuốc lá □
- Có cơ địa dị ứng: □
5. Trong gia đình còn ai nghiện ma tuý nữa (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em...) ..............
III. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
Mạch: ……… lần/phút
Nhiệt độ: ….…°C
Nhịp thở ……. lần/phút
|
Huyết áp: …../….. mHg
Cân nặng: ……. Kg
|
2. Các cơ quan:
- Hô hấp: ....................................................................................................................
...................................................................................................................................
- Tuần hoàn:.................................................................................................................
...................................................................................................................................
- Tiêu hoá: ...................................................................................................................
- Thận- tiết niệu, sinh dục:.............................................................................................
...................................................................................................................................
- Mắt............................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Tâm thần:
- Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, ...):...........................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
- Biểu hiện khác:...........................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Xét nghiệm ma tuý trong nước tiểu (TEST nhanh)
...................................................................................................................................
5. Tóm tắt bệnh án:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY:
- NGHIỆN MA TÚY LOẠI: ............................................................................................
...................................................................................................................................
- CÁC BỆNH KÈM THEO .............................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
|
Ngày … tháng … năm ....
Y, Bác sĩ làm bệnh án
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Họ và tên người cai nghiện ma túy:................................................................................
Địa chỉ: .......................................................................................................................
TỜ ĐIỀU TRỊ
|
Ngày giờ
|
Diễn biến
|
Y lệnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Họ và tên người cai nghiện ma túy:................................................................................
Địa chỉ: .......................................................................................................................
BẢN THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA HỘI CHỨNG CAI
|
TT
|
Thời gian
Biểu hiện
|
Ngày …
|
Ngày …
|
Ngày …
|
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
… giờ
|
|
A
|
CÁC TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Thèm chất ma tuý
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Ngáp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Sót
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Nổi da gà
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Chảy nước mắt, nước mũi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Toát mồ hôi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Mất ngủ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Đau nhức cơ bắp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
Dị cảm (dòi bò trong xương)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
Đồng tử dãn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
Buồn nôn, nôn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Tiêu chảy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
|
Mạch (ghi cụ thể)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
|
Huyết áp (ghi cụ thể)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
BIỂU HIỆN NẶNG
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Vật vã
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Ý định tự tử
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Co giật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Khó thở
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Trụy tim mạch
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Hôn mê
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Diễn biến lâm sàng của hội chứng cai và các bệnh phối hợp:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Phương pháp điều trị:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Kết quả xét nghiệm ma tuý sau điều trị:
4. Tình trạng sau điều trị (Tâm thần, thể trạng):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4.1. Ra ….. giờ .... ngày …. tháng …. năm ….
4.2. Tổng số ngày điều trị ………
4.3. Kết quả điều trị hội chứng cai:
- Hết □
- Giảm □
- Chuyển đến ………………………………………
- Tử vong □
- Tử vong hồi giờ .... phút ngày .... tháng …. năm ……
* Do bệnh □ * Do tai biến điều trị □
* Do sốc ma tuý □ * Khác □
- Nguyên nhân tử vong: ……………………………
5. Hướng điều trị tiếp theo: ........................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
|
Tổ trưởng Tổ y tế
(Ký ghi rõ họ tên)
|
Ngày.... tháng .... năm ..
Y, Bác sĩ điều trị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|