Mẫu số 06. Giấy chứng nhận đặc xá
(Ban hành kèm theo Hướng dẫn số 121/TANDTC-V1 ngày 17/3/2025 của TANDTC)
TÒA ÁN NHÂN DÂN TỐI CAO
TÒA ÁN………………..
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: ……/2025/GCNĐX | |
SỐ HSTHA
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐẶC XÁ
Tòa án nhân dân………………………………………………………… ;
Căn cứ Điều 18 Luật Đặc xá;
Căn cứ Quyết định đặc xá số……… ngày ………./………./…………………. của Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam,
CHỨNG NHẬN:
Họ tên:………………………….………………………… sinh năm………….; Giới tính …………….
Họ tên khác: …………….…………………….…………………….…………………….……………….
Quê quán: …………….…………………….…………………….…………………….………………….
Nơi ĐKHKTT: …………….…………………….…………………….…………………….……………..
Họ tên bố:…………….…………………….………; Họ tên mẹ …………….…………………….……
Dân tộc:…………….…………….………………; Quốc tịch: …………….…………………….………
Tội danh: …………….…………………….…………………….…………………….……………………
Ngày bắt:…./……../………….; Án phạt: …………….…………………….…………………….…….
Theo Bản án số….. ngày:…. /……../…………. của TAND …….…………….…………….………..
Quyết định thi hành án số ….. ngày:…./……../…………. của TAND ………….………………………
Quyết định tạm đình chỉ/hoãn CHAPT số….. ngày:…./…../……. của TAND ……………………..
Được đặc xá kể từ ngày …./…./…………………………………………………………………………
Về cư trú tại ………………………………………………………………………………………………
Hình phạt bổ sung phải tiếp tục chấp hành: …………………………………………………………
Người được đặc xá phải trình diện tại UBND xã/phường nơi về cư trú trước ngày
……./………./…………………………………………………………………………………………..
NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY
(Ký, ghi rõ họ tên) | Lăn tay của người được cấp giấy
(Ngón trỏ phải) | ……, ngày... tháng...năm ....
CHÁNH ÁN
(Ký tên, đóng dấu) |
Nơi nhận:
- Người được cấp giấy;
- TANDTC (để báo cáo);
- TA nơi ra QĐ T.H.A (để biết);
- VKS cấp huyện/tỉnh;
- Công an cấp huyện/tỉnh;
- UBND xã/phường (để biết)
- Lưu: HSTHA.VP. | 
- Lập tại: …… ngày..../.../…. | |