Mẫu số 01. Phiếu đề nghị xét đặc xá do Tòa án có thẩm quyền lập
(Ban hành kèm theo Hướng dẫn số 121/TANDTC-V1 ngày 17/3/2025 của TANDTC)
|
TÒA ÁN………………
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./2025/ĐX
|
………., ngày… tháng….. năm 2025
|
PHIẾU ĐỀ NGHỊ XÉT ĐẶC XÁ CHO NGƯỜI BỊ KẾT ÁN ĐANG ĐƯỢC TẠM ĐÌNH CHỈ CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ1
1. Sơ yếu lý lịch người bị kết án được đề nghị đặc xá
Họ và tên:…………………………..………..; ngày tháng năm sinh:…………… Giới tính: ……….
Họ tên khác: …………..………………..………………..………………..………………..…………….
Quê quán: …………..………………..………………..………………..………………..……………….
Nơi cư trú: …………..………………..………………..………………..………………..………………
Nơi được tha về: …………..………………..………………..………………..………………..……….
Dân tộc:………….…; Quốc tịch:……..……; Tôn giáo:…..……; Trình độ học vấn: ……………..
Nghề nghiệp trước khi bị bắt: …………..………………..………………..………………..…………..
Tội danh: …………..………………..………………..………………..………………..…………………
Ngày bắt:…/…./….; Án phạt:……………………; Được trừ tạm giam: ……………………………
Theo Bản án số….. ngày …/…./…..; của TA …………………………………………………………
Quyết định T.H.A số…………. ngày…/…./….; của TA ………………………………………………
Đến Trại giam (trại tạm giam)……………… chấp hành án ngày …/…./…..
Quyết định Tạm đình chỉ2 T.H.A số….. ngày …/…./….. của TA …………………………………..
Thời gian trốn khỏi nơi giam (nếu có):……. năm….. tháng………. ngày;
Đã được giảm thời hạn chấp hành án phạt tù:....lần =….. năm ……tháng....ngày3;
Thời gian đã được tạm đình chỉ chấp hành án phạt tù:.... năm… tháng…. ngày4;
Thời gian đã thực sự chấp hành án phạt tù:……. năm….. tháng…. ngày………5;
Kết quả xếp loại trong thời gian chấp hành án phạt tù (theo quý, năm):…………6;
Thời hạn chấp hành án phạt tù còn lại:………. năm…….. tháng…………. ngày;
* Tiền án:……………….. (ghi rõ thời gian, Tòa án nào xử phạt? Tội danh? Mức án?)
* Tiền sự: ………………………………………………………………………………………
* Hình phạt bổ sung là phạt tiền hoặc bồi thường dân sự, án phí hình sự, án phí dân sự, tiền truy thu: ……………………………………………………………………….
|
Hình thức
|
Số tiền
|
Đã thực hiện
|
Chưa thực hiện
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hình phạt bổ sung khác: ………………………………………………………………………….
* Tóm tắt hành vi phạm tội: (Theo bản án)
………………………………………………………………………………………………………..
2. Tình trạng sức khỏe hiện nay: ………………………………………………………………
3. Tình tiết ưu tiên: …………………………………………………………………………………
4. Quan hệ gia đình (Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, chỗ ở của bố, mẹ, vợ hoặc chồng, con):
- Họ và tên bố:………………………………; Năm sinh:………..; Nghề nghiệp: ……………….
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………….
- Họ và tên mẹ:………………………………; Năm sinh:……….; Nghề nghiệp: ……………….
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………….
- Họ và tên vợ hoặc chồng:………………………; Năm sinh:……; Nghề nghiệp: ………..…….
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………
- Họ và tên con:………………………………; Năm sinh:……..; Nghề nghiệp: …………………..
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………
5. Tóm tắt ý kiến nhận xét, đề nghị của cơ sở quản lý bắt buộc chữa bệnh, UBND nơi cư trú (hoặc đơn vị quân đội được giao quản lý) đối với người được đề nghị đặc xá:
……………………………………………………………………………………………………………
6. Ý kiến đề nghị đặc xá trong trường hợp đặc biệt7:
7. Ý kiến của Tòa án đề nghị xét đặc xá: Nêu rõ ý kiến của Tòa án (có thẩm quyền lập hồ sơ) có đủ điều kiện đề nghị xét đặc xá không.
|
|
CHÁNH ÁN
(Ký tên, đóng dấu)
|
7. Ý kiến của Tổ Thẩm định liên ngành:8
…………………………………………………………………………………………………………
|
CHUYÊN VIÊN THẨM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
TỔ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
1 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt thì ghi “Phiếu đề nghị xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người bị kết án đang được tạm đình chỉ (hoặc hoãn chấp hành án) phạt tù”;
2 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người đang hoãn CHAPT thì ghi quyết định hoãn CHAPT;
3 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người đang hoãn CHAPT thì bỏ mục này;
4 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người đang hoãn CHAPT thì ghi thời gian được hoãn CHAPT
5 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người đang hoãn CHAPT thì bỏ mục này;
6 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người đang hoãn CHAPT thì bỏ mục này;
7 - Nếu xét đặc xá cho người đang được tạm đình chỉ CHAPT thì bỏ mục này.
8 - Nếu xét đặc xá trong trường hợp đặc biệt cho người đang được được tạm đình chỉ hoặc người đang được hoãn CHAPT thì bỏ mục này;