PHỤ LỤC A

MẪU VĂN BẢN, BÁO CÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN KHU CÔNG NGHIỆP SINH THÁI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2025/TT-BKHĐT ngày 24 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư)

A.1. Văn bản đăng ký chứng nhận khu công nghiệp sinh thái

(Điểm a Khoản 2 Điều 41 Nghị định số 35/2022/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN KHU CÔNG NGHIỆP SINH THÁI

Kính gửi:………………. (Ban Quản lý khu công nghiệp, khu kinh tế)

I. THÔNG TIN VỀ NHÀ ĐẦU TƯ VÀ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG VÀ KINH DOANH KẾT CẤU HẠ TẦNG KHU CÔNG NGHIỆP

1. Thông tin về nhà đầu tư thực hiện dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh kết cấu hạ tầng khu công nghiệp

Tên nhà đầu tư/tổ chức kinh tế thực hiện dự án: ……………………………………………………..

(Tài liệu về tư cách pháp lý của tổ chức)[1] số:…….. ngày cấp:……………. ;

Cơ quan cấp: ………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ trụ sở: ………………………………………………………………………………………………

Mã số thuế (tại Việt Nam - nếu có) ………………………………………………………………………

Điện thoại:…………… Fax:…………… Email:……………… Website (nếu có): ……………….……

Thông tin về người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp tổ chức kinh tế thực hiện dự án, gồm:

- Đối với người đại diện theo pháp luật là người Việt Nam

Họ tên:……………………………………………………… Ngày sinh: …………………….………

Số định danh cá nhân/Căn cước công dân :………………… Quốc tịch: ……………………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………………

Điện thoại:………………… Fax:………………… Email: …………………………………………..

- Đối với người đại diện theo pháp luật là người nước ngoài

Họ tên:……………………………………………………… Ngày sinh: …………………….………

Số Hộ chiếu:……………………………………………… Quốc tịch: ………………………………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………………

Điện thoại:………………… Fax:………………… Email: …………………………………………..

2. Thông tin về khu công nghiệp và dự án đầu tư phát triển hạ tầng khu công nghiệp

2.1. Tên khu công nghiệp: …………………………………………………………………………….

2.2. Tên dự án đầu tư phát triển hạ tầng khu công nghiệp: ………………………………………..

2.3. Địa điểm thực hiện dự án: ……………………………………………………………………….

2.4. Thông tin về đăng ký đầu tư của dự án: Chủ trương đầu tư/Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư số……………….. do……………….. (tên cơ quan cấp) cấp lần đầu ngày,………………… , lần điều chỉnh gần nhất ngày…………………….. (nếu có).

II. KIẾN NGHỊ CỦA NHÀ ĐẦU TƯ/ TỔ CHỨC KINH TẾ THỰC HIỆN DỰ ÁN

Trên cơ sở đáp ứng các tiêu chí xác định khu công nghiệp sinh thái quy định tại Điều 37 Nghị định số 35/2022/NĐ-CP ngày 28 tháng 5 năm 2022 của Chính phủ quy định về quản lý khu công nghiệp và khu kinh tế, căn cứ Thông tư số ..../2025/TT-BKHĐT ngày .... tháng .... năm của Bộ Kế hoạch và Đầu tư hướng dẫn xây dựng khu công nghiệp sinh thái, Nhà đầu tư đề nghị Ban Quản lý khu công nghiệp, khu kinh tế tỉnh/thành phố……… đánh giá, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố……….. chứng nhận (hoặc chứng nhận lại) cho khu công nghiệp ………… (in đậm tên khu công nghiệp) đạt tiêu chí khu công nghiệp sinh thái.

III. NHÀ ĐẦU TỰ CAM KẾT

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác, trung thực của hồ sơ và các văn bản gửi cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam và các nội dung quy định tại Quyết định chấp thuận chủ trương đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, Giấy chứng nhận khu công nghiệp sinh thái do cơ quan có thẩm quyền cấp./.

___________________

[1] Là một trong các loại giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, tài liệu tương đương khác.