PHIẾU GIÁM SÁT TÌNH HÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ KHHGĐ CỦA TRẠM Y TẾ TUYẾN XÃ
(Kèm theo Quyết định số: 134/QĐ-BYT ngày 19 tháng 01 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tên xã/phường/thị trấn:...............................................................................Thuộc khu vực:…..……
Huyện/Quận/Tp:...........................................Tỉnh/Tp:........................................................................
Số thôn bản: ............; Số thôn bản thuộc Khu vực II……; Số thôn bản thuộc Khu vực III:.….…..;
Dân số trung bình:……………; Khoảng cách đi từ TYT đến BV/TTYT gần nhất: ……………km;
Thời gian đi từ TYT đến BV/TTYT: Đi bộ:……h….....; Xe máy:.…....h…….; Ô tô:……h….…
Họ và tên GSV 1: …………………………; Chức vụ/đơn vị công tác: ……………………………
Họ và tên GSV 2: …………………………; Chức vụ/đơn vị công tác: ……………………………
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT
Đánh dấu ‘X’ vào cột "Có" nếu có và giải thích thêm vào cột "Ghi chú" nếu tình trạng đã quá xuống cấp không thể cung cấp được các dịch vụ KHHGĐ theo chất lượng quy định của Bộ Y tế
|
Nội dung
|
Có/Không
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1. Cơ sở vật chất chung
|
|
|
|
|
- Tổng số phòng của TYT/PKĐK
|
|
|
|
|
- Nguồn điện lưới
|
|
|
|
|
- Nguồn cấp nước sạch (ghi rõ vào cột ghi chú: nước máy/nước giếng/nước nguồn…)
|
|
|
|
|
- Nhà vệ sinh (ghi rõ vào cột ghi chú loại nhà vệ sinh: tự hoại/bán tự hoại/thấm dội nước/hố xí 2 ngăn/hố xí thùng…)
|
|
|
|
|
- Nơi xử lý chất thải y tế (ghi rõ vào cột ghi chú phương pháp xử lý chất thải y tế: chôn/đốt/không có nơi xử lý riêng…)
|
|
|
|
|
- Điện thoại cố định
|
|
|
|
|
- Máy vi tính
|
|
|
|
|
+ Máy tính có kết nối internet
|
|
|
|
|
+ Máy tính có phần mềm báo cáo thống kê chuyên ngành DS/KHHGĐ
|
|
|
|
|
2. Khu vực ngồi chờ
|
|
|
|
|
- Khu vực ngồi chờ của khách hàng
|
|
|
|
|
- Khu vực ngồi chờ có mái che, có đủ ghế ngồi
|
|
|
|
|
- Quạt điện
|
|
|
|
|
- Nước uống phục vụ khách hàng
|
|
|
|
|
- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
|
|
|
|
|
- TV và các sản phẩm truyền thông trình chiếu
|
|
|
|
|
- Tài liệu truyền thông về KHHGĐ để khách hàng xem (Ghi rõ chủng loại vào mục ghi chú – nếu có)
|
|
|
|
|
- Tài liệu truyền thông về KHHGĐ để khách hàng mang về (Ghi rõ chủng loại vào mục ghi chú - nếu có)
|
|
|
|
|
3. Phòng thủ thuật KHHGĐ
|
|
|
|
|
- Phòng thủ thuật riêng (Nếu không có phòng riêng, ghi rõ dùng chung với phòng nào vào cột ghi chú)
|
|
|
|
|
- Đảm bảo tính riêng tư, kín đáo
|
|
|
|
|
- Diện tích (Ghi số mét vuông diện tích vào cột có)
|
|
|
|
|
- Trần sạch, quét vôi hoặc sơn trắng, tường ốp gạch men cao >=1,6m, nền lát gạch men không thấm, thoát nước (Đạt tất cả tiêu chuẩn trên thì đánh vào cột Có).
|
|
|
|
|
- Nơi rửa tay có vòi nước tự chảy và xà phòng/nước rửa tay
|
|
|
|
|
- Tủ để thuốc và dụng cụ
|
|
|
|
|
4. Phòng hoặc góc truyền thông - tư vấn
|
|
|
|
|
- Phòng/góc tư vấn đảm bảo tính riêng tư, kín đáo
|
|
|
|
|
- TV và các sản phẩm truyền thông trình chiếu
|
|
|
|
|
- Giá/kệ để sản phẩm truyền thông
|
|
|
|
|
- Tài liệu truyền thông về KHHGĐ để khách hàng xem (Ghi rõ chủng loại vào mục ghi chú - nếu có)
|
|
|
|
|
- Tài liệu truyền thông về KHHGĐ để khách hàng mang về (Ghi rõ chủng loại vào mục ghi chú – nếu có)
|
|
|
|
|
- Mô hình/hình ảnh mô phỏng bộ phận sinh dục nam
|
|
|
|
|
- Mô hình/hình ảnh mô phỏng bộ phận sinh dục nữ
|
|
|
|
|
- Dụng cụ/tài liệu khác ( ghi rõ)…………………………
|
|
|
|
II. NHÂN LỰC VÀ ĐÀO TẠO
1. Số nhân lực hiện có thể cung cấp dịch vụ KHHGĐ tại TYT:…………….., Trong đó:
(ghi số lượng vào ô tương ứng)
|
TT
|
NHÂN LỰC
|
Trung cấp
|
Cao Đẳng
|
Đại học
|
Sau đại học
|
|
1.1
|
Bác sĩ
|
|
|
|
|
|
1.2
|
Y sỹ sản nhi
|
|
|
|
|
|
1.3
|
Y sỹ đa khoa
|
|
|
|
|
|
1.4
|
Hộ sinh
|
|
|
|
|
|
1.5
|
Điều dưỡng
|
|
|
|
|
|
1.6
|
Dược sỹ
|
|
|
|
|
|
1.7
|
Viên chức dân số xã
|
|
|
|
|
|
1.8
|
Cán bộ khác (ghi cụ thể):………………………
|
|
|
|
|
2. Công tác tập huấn/bồi dưỡng/đào tạo liên tục nâng cao năng lực chuyên môn về KHHGĐ (trong thời gian 05 năm gần nhất):
|
TT
|
Nội dung tập huấn
|
Số người được tập huấn[1]
|
Ghi chú
|
|
2.1
|
Kỹ năng truyền thông, tư vấn về KHHGĐ
|
|
|
|
2.2
|
Đặt dụng cụ tử cung (Chỉ tính các trường hợp được cấp chứng chỉ đào tạo liên tục)
|
|
|
|
2.3
|
Tiêm thuốc tránh thai
|
|
|
|
2.4
|
Cấy thuốc tránh thai (Chỉ tính các trường hợp được cấp chứng chỉ đào tạo liên tục)
|
|
|
|
2.5
|
Quy trình vô khuẩn dụng cụ
|
|
|
|
2.6
|
Lập kế hoạch
|
|
|
|
2.7
|
Giám sát hỗ trợ; quản lý chất lượng dịch vụ
|
|
|
|
2.8
|
Thống kê, báo cáo
|
|
|
|
2.9
|
Quản lý hậu cần
|
|
|
|
2.10
|
Đào tạo/tập huấn khác về KHHGĐ (ghi rõ:)
|
|
|
|
a
|
………………………………………………………………..
|
|
|
|
b
|
………………………………………………………………..
|
|
|
III. TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ KHHGĐ (Chỉ thống kê số lượng trang thiết bị hiện có và còn đang sử dụng được)
|
Danh mục trang thiết bị
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1. Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung
- Ghi số bộ đủ chi tiết vào cột số lượng
Mỗi bộ gồm: Kẹp dài sát khuẩn: 02 cái; Van âm đạo (hoặc mỏ vịt): 01 cái; Kẹp cổ tử cung: 01 cái; Kẹp thẳng (dùng khi tháo DCTC):01 cái; Thước đo buồng tử cung: 01 cái; Kéo: 01 cái; Hộp đựng kim loại có nắp kín: 01 cái.
- Những bộ thiếu ghi vào cột ghi chú những chi tiết còn thiếu
|
|
|
|
2. Bộ khám phụ khoa
- Ghi số bộ đủ chi tiết vào cột số lượng
Mỗi bộ gồm: Mỏ vịt: 03 cái ( to, vừa , nhỏ); Kẹp sát khuẩn: 03 cái; Hộp đựng (có nắp đậy kín) 01 cái).
- Những bộ thiếu ghi vào cột ghi chú những chi tiết còn thiếu
|
|
|
|
3. Các dụng cụ khác
|
|
|
|
- Tủ thuốc
|
|
|
|
- Mặt nạ, bóng bóp cho người lớn
|
|
|
|
- Giường khám bệnh có cọc truyền
|
|
|
|
- Bàn thủ thuật
|
|
|
|
- Bàn khám phụ khoa
|
|
|
|
- Bàn để dụng cụ có bánh xe hoặc xe đẩy dụng cụ
|
|
|
|
- Giường nằm
|
|
|
|
- Nồi luộc dụng cụ điện
|
|
|
|
- Tủ sấy khô
|
|
|
|
- Nồi hấp ướt
|
|
|
|
- Hộp nhựa có nắp (dùng để khử khuẩn dụng cụ bằng hóa chất)
|
|
|
|
- Tấm nilon (trải bàn khám phụ khoa, bàn thủ thuật)
|
|
|
|
- Hộp đựng đồ vải (để hấp tiệt khuẩn)
|
|
|
|
- Bơm tiêm nhựa 1ml, 5ml, 10ml
|
|
|
|
- Đèn khám phụ khoa
|
|
|
|
- Xô nhựa, giỏ nhựa dùng để khử nhiễm
|
|
|
|
- Hộp cứng đựng rác thải là vật sắc nhọn
|
|
|
|
- Kính bảo hộ
|
|
|
|
- Găng, ủng
|
|
|
|
- Chậu rửa dụng cụ có vòi nước tự chảy
|
|
|
IV. THUỐC THIẾT YẾU VÀ PHƯƠNG TIỆN TRÁNH THAI
|
TT
|
NỘI DUNG
|
Có
|
Không có
|
Ghi chú
|
|
1
|
Thuốc, phương tiện tránh thai
|
Nếu có, ghi rõ nguồn cấp miễn phí (MP) hoặc bán vào cột Có
|
Ghi rõ loại nào đã hết, lý do hết?
|
|
1.1
|
Viên thuốc tránh thai kết hợp, VD: Ideal…
|
|
|
|
|
1.2
|
Viên thuốc tránh thai đơn thuần (chỉ có progestin), VD: Naphanevo, Exluton…
|
|
|
|
|
1.3
|
Thuốc tiêm tránh thai
|
|
|
|
|
1.4
|
Viên tránh thai khẩn cấp
|
|
|
|
|
1.5
|
Que cấy tránh thai
|
|
|
|
|
1.6
|
Dụng cụ tử cung
|
|
|
|
|
1.7
|
Bao cao su
|
|
|
|
|
1.8
|
Thuốc kháng sinh (cấp sau đặt DCTC)
|
|
|
|
|
1.9
|
Thuốc giảm co tử cung (cấp sau đặt DCTC)
|
|
|
|
|
1.10
|
Có hộp thuốc chống sốc theo quy định
|
|
|
|
|
1.11
|
Dung dịch lugol và/hoặc dung dich acid acetic 3%
|
|
|
|
|
1.12
|
Khác (ghi rõ)
|
|
|
|
|
2
|
Thuốc/hóa chất sát khuẩn và, khử khuẩn
|
|
|
|
|
2.1
|
Cồn 70 độ
|
|
|
|
|
2.2
|
Povidon iod 10%
|
|
|
|
|
2.3
|
Hóa chất khử khuẩn chứa Clorine (Cloramin B, Canxi Hypoclorid, viên Presept…)
|
|
|
|
|
2.4
|
Hóa chất khử khuẩn khác (ghi rõ): ……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. CÔNG TÁC THEO DÕI, GIÁM SÁT
1. Công tác giám sát hỗ trợ
1.1. Kết quả thực hiện các khuyến nghị của các đoàn giám sát trước đối với TYT ( GSV xem lại báo cáo giám sát lưu lại trạm – nếu có; ghi các nội dung khuyến nghị của (các) đoàn giám sát trước và kết quả thực hiện vào bảng dưới)
|
STT
|
Nội dung khuyến nghị
|
Kết quả thực hiện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2. Giám sát của TYT xã đối với CTVDS/YTTB,CĐTB
- Số lần giám sát hỗ trợ của các nhân viên TYT đối với CTVDS, YTTB/CĐTB trong năm liền trước:......lần
- Nội dung giám sát hỗ trợ của TYT đối với CTVDS, YTTB/CĐTB (ghi rõ):
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Công tác thống kê, báo cáo
2.1. TYT xã có sổ thực hiện các biện pháp tránh thai (Sổ A5.1 CSYT): Có „ Không „
- Nhận xét của GSV về việc ghi chép sổ của TYT (thông tin ghi chép có đầy đủ? có chính xác ở tất cả các cột, mục của sổ hay không?...):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2.2. TYT lưu báo cáo thống kê chuyên ngành DS-KHHGĐ định kỳ theo quy định:
Hằng tháng: Có „ Không „; Hằng quý: Có „ Không „; Hằng năm: Có „ Không „
- Nhận xét của GSV về các báo cáo lưu tại trạm (số lượng báo cáo lưu tại trạm có đầy đủ theo quy định? Thông tin trong các báo cáo có đầy đủ không? Có chính xác không?...):
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2.3. Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các BPTT hiện đại (CPR) của xã trong năm liền trước:..............%
VI. TÌNH HÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ KHHGĐ TẠI TRẠM Y TẾ XÃ
|
TT
|
Dịch vụ
|
Số ca (Ghi số ca trong năm liền trước)
|
Tự đánh giá của TYT về mức độ thuần thục các kỹ thuật[2]
|
Đánh giá của GSV về mức độ thuần thục các kỹ thuật[3]
|
Lý do không thực hiện (ghi rõ, nếu không thực hiện)
|
|
1
|
Đặt và tháo dụng cụ tử cung
|
|
|
|
|
|
2
|
Tiêm thuốc tránh thai
|
|
|
|
|
|
3
|
Cấy thuốc tránh thai
|
|
|
|
|
|
4
|
Cung cấp thuốc uống tránh thai
|
|
|
|
|
|
5
|
Cung cấp thuốc uống tránh thai khẩn cấp
|
|
|
|
|
|
6
|
Cung cấp bao cao su
|
|
|
|
|
|
7
|
Quy trình xử lý dụng cụ
|
|
|
|
|
|
8
|
Dịch vụ khác (ghi rõ)
……..................................
|
|
|
|
|
VII. ĐÁNH GIÁ CỦA KHÁCH HÀNG DỊCH VỤ KHHGĐ (Nếu có khách hàng tại thời điểm giám sát)
- Thời gian chờ đợi để anh/chị nhận được dịch vụ là bao lâu: .…h.….. (giờ/phút)
- Trong năm vừa qua, anh/chị có phải tạm ngừng sử dụng dịch vụ KHHGĐ không? Có „ Không „
- Lý do tạm ngừng:……………………………………………………………………………………
- Mức độ hài lòng của anh/chị khi được tư vấn về KHHGĐ tại TYT xã:
1) Rất hài lòng „; 2) Hài lòng „; 3) Không hài lòng „
- Mức độ hài lòng của anh/chị khi tiếp nhận dịch vụ KHHGĐ tại TYT xã:
1) Rất hài lòng „; 2) Hài lòng „; 3) Không hài lòng „
VIII. NHẬN XÉT, KHUYẾN NGHỊ CỦA ĐOÀN GIÁM SÁT
1. Về vệ sinh, ngoại cảnh
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Về cơ sở vật chất, nhân lực/đào tạo, trang thiết bị, thuốc thiết yếu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………..……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Về tính sẵn có và chất lượng dịch vụ
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Các nội dung khác
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IX. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ CỦA TRẠM Y TẾ XÃ
1. Đối với TTYT huyện
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Đối với UBND xã/phường/thị trấn
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Đối với ngành y tế
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Đối với chính quyền các cấp
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
|
TRƯỞNG TRẠM Y TẾ
(Ký, đóng dấu)
|
Ngày……tháng……..năm……….
T/M ĐOÀN GIÁM SÁT
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
[1] Không tính những người hiện không còn tham gia cung cấp dịch vụ tại TYT
[2] Đánh giá làm 3 mức độ: Mức 1: Thuần thục; Mức 2: Đúng quy trình nhưng chưa thuần thục; Mức 3: Không đúng quy trình
[3] Đoàn giám sát có thể đánh giá bằng cách quan sát người cung cấp dịch vụ thực hành trên khách hàng hoặc mô hình hoặc mô tả kỹ thuật. Đánh giá theo 3 mức độ nêu trên