Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA
(Dùng cho phương tiện đang khai thác, đăng ký lần đầu)
Kính gửi: ……………………………………………………………….
- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……...........……
- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........……………………...
- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............
- Trụ sở chính (1): …………………………………………..…………………………………..
- Điện thoại: …………………..……….. Email: ……………………………………………….
Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:
Tên phương tiện: …………….......………. Chiều cao mạn: ………………...……….m
Năm hoạt động: ……………..………….... Chiều chìm: ……………....................… m
Công dụng: ……………………………... Mạn khô: ……........……………....……..m
Năm và nơi đóng: ……………….....…...... Trọng tải toàn phần: …………………...tấn
Vật liệu vỏ: ………………………............. Số người có thể chở: ……...……….. người
Chiều dài lớn nhất: ………………..…..(m) Sức kéo, đẩy ..................…...…………. tấn
Chiều rộng lớn nhất: ………...………. (m)
Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất): ……….................…….....…………….
……………………………………………………………………………..…………………….
Máy phụ (nếu có): …………………………………………………………...………………….
Phương tiện này được (mua lại, hoặc đóng tại...): ………………………….....……………….
………………………………... (cá nhân hoặc tổ chức) ……………………….........................
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….…………
Thời gian (mua, tặng, đóng) ………………………………. ngày ...….. tháng …..... năm …....
Hóa đơn nộp lệ phí trước bạ số …………………………..... ngày …..... tháng …..... năm .…...
Nay đề nghị ……………………………………………………... đăng ký phương tiện trên.
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyền sở hữu hợp pháp đối với phương tiện và lời khai trên.
|
Xác nhận của đại diện chính quyền địa phương cấp xã
(Nội dung: Xác nhận ông, bà ……… đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa phương có phương tiện nói trên và không tranh chấp về quyền sở hữu)
(Ký tên, đóng dấu)
|
………., ngày ….. tháng ….. năm 20.…
CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2)
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương
(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.