Mẫu số 02

MẪU ĐƠN HỦY BỎ ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

(Áp dụng đối với trường hợp người đại diện của người bệnh làm đơn hủy bỏ đăng ký)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN HỦY BỎ ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Kính gửi: .................................................

Tên tôi là: …………………………………………………….. Giới tính: □ nam □ nữ   □ khác

Sinh ngày .... tháng ... năm......

Số CCCD/mã định danh công dân/Hộ chiếu ....................................................................

Cấp ngày .... tháng ... năm ................ Nơi cấp: ................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi công tác (nếu có): .......................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ...................................................... Email (nếu có): .............................

Tôi là: ......................................1 và là người đại diện của người bệnh:

Họ tên người bệnh: .......................................................... Giới tính: □ nam □ nữ   □ khác

Sinh ngày .... tháng ... năm ................

Số CCCD/mã định danh công dân/Hộ chiếu ....................................................................

Cấp ngày .... tháng ... năm ................ Nơi cấp: .................................................................

Nơi thường trú: ................................................................................................................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi công tác (nếu có): .......................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ...................................................... Email (nếu có): .............................

Trước đây, tôi đã đại diện cho người bệnh làm đơn đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể người sau đây:

□ Tim   □ Gan   □ Thận   □ Phổi   □ Giác mạc   □ Tụy

□ Gân   □ Xương   □ Da    □ Van tim   □ Sụn    □ Mạch máu

□ Khác, ghi cụ thể: ............................................................................................................................. từ □ người chết não □ người sau khi chết để ghép cho người bệnh tại cơ sở y tế ghép mô, bộ phận cơ thể người .......................................................................

Nay tôi làm đơn này đề nghị huỷ bỏ việc đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể người cho người bệnh (mà tôi là người đại diện). Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trong đơn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn./.

____________________

1 Ghi cụ thể mối quan hệ với người bệnh: như bố, mẹ, anh ruột, chị ruột...