(Mẫu số 5)
|
ĐẠI HỘI (Hội nghị): .........
.........................................
(Đóng dấu cấp ủy)
|
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
---------------
|
BIÊN BẢN
KIỂM PHIẾU XIN Ý KIẾN
về người ứng cử, được đề cử tại Đại hội (hội nghị) để bầu vào ...........................
Hôm nay, ngày ............. tháng ............. năm .............
Đại hội (hội nghị) .......................... đã tiến hành lấy phiếu xin ý kiến về những người ứng cử, được đề cử sau khi đã lấy ý kiến đồng ý của đại biểu (đảng viên) tại Đại hội (hội nghị) để lập danh sách bầu cử vào.......................................
1. Đoàn Chủ tịch Đại hội (hội nghị) đã cử Tổ giúp việc kiểm phiếu, gồm có các đồng chí có tên sau:
|
STT
|
Họ và tên
|
Chức vụ
|
|
1
|
|
Tổ trưởng
|
|
2
|
|
Thư ký
|
|
3
|
|
Ủy viên
|
|
4
|
|
Ủy viên
|
|
5
|
|
Ủy viên
|
|
6
|
|
Ủy viên
|
2. Phiếu xin ý kiến có danh sách những người ứng cử, được đề cử tại Đại hội (hội nghị), gồm có các đồng chí (tên xếp theo thứ tự A, B, C...):
- Đồng chí: ................................................................................
- Đồng chí: ................................................................................
- Đồng chí: ................................................................................
- Đồng chí: ................................................................................
3. Tổng số đại biểu được triệu tập là: ................................................ đồng chí.
- Số đại biểu có mặt lúc lấy phiếu xin ý kiến là: ....................................... đồng chí.
- Số phiếu phát ra: ....................................... ; Số phiếu thu về: .......................................
- Số phiếu hợp lệ: .......................................
- Số phiếu không hợp lệ: ....................................... , trong đó (lý do của không hợp lệ) .............
4. Kết quả kiểm phiếu như sau (xếp thứ tự như trong phiếu xin ý kiến):
|
STT
|
Họ và tên
|
Số phiếu đồng ý
|
Tỷ lệ %
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
5. Căn cứ quy định về số dư trong danh sách bầu cử và kết quả kiểm phiếu xin ý kiến Đại hội (hội nghị), các đồng chí có tên sau đây được lựa chọn đưa vào danh sách bầu cử (thứ tự theo số phiếu đồng ý từ cao xuống thấp):
|
STT
|
Họ và tên
|
Số phiếu đồng ý
|
Tỷ lệ %
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
Biên bản này được lập thành 3 bản vào lúc ............. , gửi Đoàn Chủ tịch Đại hội (hội nghị) báo cáo xin ý kiến Đại hội (hội nghị) quyết định.
Biên bản và phiếu xin ý kiến Đại hội (hội nghị) được niêm phong và gửi Đoàn Chủ tịch Đại hội (hội nghị) để bàn giao cho cấp ủy khóa mới lưu trữ theo quy định.
|
T/M ĐOÀN CHỦ TỊCH
(CHỦ TỊCH)
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM PHIẾU
(Ký và ghi rõ họ tên)
|