Mẫu số 12/2024/LLTP
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP ĐIỆN TỬ TƯƠNG TÁC
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi:
1. Tên tôi là (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):
2. Tên gọi khác (nếu có):............................................ 3. Giới tính:
4. Ngày, tháng, năm sinh:
5. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước: ......................................... Số: ..........................
Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:
6. Nơi sinh (tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương):
7. Quốc tịch:......................................................8. Dân tộc:
9. Nơi thường trú:
10. Nơi tạm trú:
11. Họ và tên cha (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): ....................................Năm sinh:
12. Họ và tên mẹ (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): ....................................Năm sinh:
13. Họ và tên vợ/chồng(ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):............................Năm sinh:
14. Số điện thoại/e-mail:
15. Quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi đủ 14 tuổi:
|
Từ tháng, năm
đến tháng, năm
|
Nơi thường trú/ Tạm trú
|
Nghề nghiệp, nơi làm việc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Thông tin về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
...........................................................................................................................
17. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1 Số 2
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không
18. Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:
19. Hình thức, phương thức nhận kết quả:
- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy trực tiếp tại trụ sở cơ quan cấp Phiếu
- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy qua dịch vụ bưu chính:
Địa chỉ nhận kết quả:
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp Phiếu
- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp điện tử theo phương thức trực tuyến
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
Ghi chú:
1. Biểu mẫu này dùng cho trường hợp nộp hồ sơ yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp trên môi trường điện tử.
2. Các thông tin số (2), (3) và từ số (7) đến số (13): các thông tin được khai thác từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để tự động điền vào biểu mẫu, người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp không cần kê khai. Trường hợp không khai thác được thông tin từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp kê khai đầy đủ thông tin.
3. Thông tin số (5): ghi rõ là chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước. Trường hợp là thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước thì ghi số định danh cá nhân.
4. Thông tin số (15):
- Đối với người nước ngoài thì kê khai thông tin trong thời gian cư trú tại Việt Nam.
- Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ quân đội.
5. Thông tin số (17): Người yêu cầu cấp Phiếu lựa chọn loại Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp và yêu cầu về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1).
6. Thông tin số (19): Người yêu cầu cấp Phiếu lựa chọn hình thức, phương thức nhận kết quả. Trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính, đề nghị ghi đầy đủ địa chỉ nhận kết quả và thực hiện nộp phí dịch vụ bưu chính. Trường hợp nhận kết quả trực tuyến, kết quả bản điện tử sẽ được gửi về Kho quản lý dữ liệu điện tử của cá nhân và địa chỉ thư điện tử đã đăng ký tại thông tin số (14).