Mẫu số 04/2024/LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1

và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1, số 2)

Kính gửi: ...................................................................

I. PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN HOẶC CHA/MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA           THÀNH NIÊN YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

1. Tên tôi là (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):             

2. Ngày, tháng, năm sinh:             

3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Hộ chiếu:....................................................................Số:......................................              ..........

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:                           

4. Địa chỉ liên hệ:              ...............................................Số điện thoại:             

5. Được sự ủy quyền:             

5.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền:             

5.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày.................tháng..........năm             

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

II. PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):             

2. Tên gọi khác (nếu có):............................................ 3. Giới tính:             

4. Ngày, tháng, năm sinh:             

5. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Hộ chiếu: ………...............              số:..................... cấp ngày.......tháng .........năm.................

Tại:………………………………………………………...................................................

6. Nơi sinh (tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương):             

7. Quốc tịch:......................................................8. Dân tộc: ....................................................                           

9. Nơi thường trú:             

10. Nơi tạm trú:              

11. Họ và tên cha (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):               Năm sinh:             

12. Họ và tên mẹ (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):               Năm sinh:              

13. Họ và tên vợ/chồng(ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):              Năm sinh:             

14. Số điện thoại/e-mail:             

15. Quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi đủ 14 tuổi:

16. Thông tin về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):              

17. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1           Số 2

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):  Có              Không

18. Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:              

19. Hình thức, phương thức nhận kết quả:

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy trực tiếp tại trụ sở cơ quan cấp Phiếu

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy qua dịch vụ bưu chính                         

Địa chỉ nhận kết quả:             

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp              Phiếu

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp điện tử theo phương thức trực tuyến    

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

............., ngày ............. tháng ............. năm .............

Người khai

(Ký, ghi rõ họ, tên)