Mẫu 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ CÔNG TRÌNH KHAI THÁC NƯỚC MẶT

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (nơi xây dựng công trình)

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (tên, địa chỉ trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập đối với tổ chức; họ tên, số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, địa chỉ nơi cư trú đối với cá nhân): ………………………………

1.2. Số điện thoại, địa chỉ email liên hệ (nếu có): ……………………

2. Thông tin về công trình khai thác:

2.1. Trường hợp có 01 công trình khai thác nước mặt

a) Tên công trình: ……………………………………………………………………

b) Vị trí công trình: …………………………………………………………………….(1)

c) Nguồn nước khai thác: ……………………………………………………………(2)

d) Mục đích khai thác: ……………………………………………………………….(3)

đ) Lưu lượng khai thác: ………………………………………………………………….(4)

e) Phương thức khai thác: ………………………………………………………………(5)

g) Chế độ khai thác: ………………………………………………………………………(6)

h) Giá trị dòng chảy tối thiểu xả sau công trình đề xuất (đối với đập, hồ chứa xây dựng trên sông, suối):………………………………………………………. (7)

i) Hiện trạng công trình ………………………………………………………….(8)

2.2. Trường hợp có từ 02 công trình khai thác trở lên: Kê khai đầy đủ theo mẫu phụ lục đi kèm Tờ khai đăng ký này.

3. Cam kết của tổ chức, cá nhân đăng ký:

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (nơi xây dựng công trình) xem xét, xác nhận việc đăng ký khai thác nước mặt cho (tổ chức/cá nhân đăng ký).

______________________________

Hướng dẫn đăng ký:

(1) Ghi rõ tên địa danh (thôn/ấp; xã/phường; quận/huyện; tỉnh/thành phố nơi xây dựng công trình khai thác nước mặt; tọa độ X, Y các hạng mục chính công trình (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3°) đo bằng GPS cầm tay hoặc đo bằng thiết bị tương đương).

(2) Ghi tên sông/suối/kênh/rạch/hồ/ao/đầm/phá; nêu rõ sông/suối là phụ lưu, phân lưu, thuộc hệ thống sông...

(3) Nêu rõ mục đích khai thác nước để sử dụng; trường hợp công trình sử dụng nước đa mục tiêu thì ghi rõ nhiệm vụ cấp nước trực tiếp cho từng mục đích sử dụng (cấp nước tưới, sinh hoạt, công nghiệp, nuôi trồng thủy sản....) và mục đích tạo nguồn (nếu có).

(4) Ghi rõ lượng nước khai thác và lượng nước để tạo nguồn (nếu có), tính bằng m3/s hoặc m3/ngày đêm.

(5) Ghi rõ loại hình công trình (hồ chứa/đập dâng/cống/trạm bơm nước, kênh dẫn...), mô tả các hạng mục công trình, dung tích hồ chứa, công suất trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước, trữ nước,...

(6) Ghi rõ chế độ điều tiết (đối với hồ chứa), số giờ lấy nước trong ngày, số ngày lấy nước theo tháng/mùa vụ/năm.

(7) Đề xuất cụ thể giá trị dòng chảy tối thiểu sau công trình hồ chứa/đập dâng trên sông, suối và kèm theo các tài liệu làm căn cứ đề xuất.

(8) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian bắt đầu vận hành công trình khai thác nước/dự kiến vận hành công trình khai thác nước.

Phụ lục