Mẫu XT02
……..(1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: ……….
|
..., ngày... tháng... năm ....
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
Cấp lại/thay đổi Giấy xác nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ xác thực điện tử
Kính gửi: Bộ Công an.
Căn cứ Nghị định số .../2024/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2024 của Chính phủ quy định về định danh và xác thực điện tử;
Căn cứ Giấy xác nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ xác thực điện tử số..../GCN-BCA ngày …/…/…. của Bộ Công an.
…………… (1) đề nghị Bộ Công an cấp lại/thay đổi giấy xác nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ xác thực điện tử với các nội dung sau:
1. Thông tin về tổ chức đề nghị cấp lại/thay đổi giấy xác nhận
Tên giao dịch tiếng Việt: …………………………
Tên viết tắt tiếng Việt: ……………………………
Tên giao dịch tiếng Anh: …………………………
Tên viết tắt tiếng Anh: ……………………………
Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………
Điện thoại:……………………………………… Fax: ………………………………………
E-mail:………………………………………….. Website: ………………………………….
Tên và địa chỉ liên hệ của người đại diện theo pháp luật:
…………………………………………………………………………………………………..
2. Lý do cấp lại/thay đổi Giấy xác nhận:
…………………………………………………………………………………………………..
3. Nội dung thay đổi giấy xác nhận:
…………………………………………………………………………………………………..
4. ……………(1) cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin cung cấp nêu trên cùng các tài liệu kèm theo và cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC
(Chữ ký/chữ ký số của người đại diện theo pháp luật, dấu/chữ ký số của tổ chức)
(1) Tên tổ chức đề nghị.